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Desde el punto de vista optometrico, es importante aplicar la Medicina basada en Evidencia (MEB) y las guías de práctica clínica; pues para brindar a los pacientes el mejor manejo de sus patologías o anomalías visuales u oculares, debe aplicar conocimientos no sólo aprendidos durante la formación profesional sino también desde el punto de vista de otras evidencias actualizadas aplicadas al mismo tema.

Además, gracias a la increíble rapidez de los avances científicos y tecnológicos, cada vez existen más y mejores métodos de tratamiento para cualquier enfermedad. Por esta razón, es importante estar actualizada de todos estos avances en todo el mundo, y aunque la Internet esté desplazando los libros, revistas y bibliotecas en general, tal como lo mencionan algunos autores, la MBE propone páginas web útiles para cada que cada médico esté al tanto de los avances científicos aplicados a la práctica clínica. (Kostis lB,)

Sin embargo, los profesionales de la salud (y en general la mayoría de la población) no dedican tiempo a la lectura, y pocas veces investigan acerca del diagnóstico, tratamiento y manejo de sus pacientes y es por esto, que se invierte mucho más en medicamentos y tratamientos pues la primera decisión tomada por el profesional no trae buenos resultados. Por tanto, la MBE además de crear en los profesionales médicos espíritu de crítica, análisis y actualización; también trae ahorro por medio de la disminución de gastos dando beneficios a las Instituciones de salud y a los pacientes. Pero es indispensable para MBE tener una muy buena Historia Clinica.

La historia clínica se considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud. Con frecuencia, en el campo de la atención primaria, la historia clínica se denomina como historia de salud.
Aunque esta adquiere un nivel de importancia mayor en la relación médico-paciente, a partir de la segunda mitad del siglo XX, puede afirmarse que es un instrumento utilizado desde los albores de la humanidad. Pueden considerarse como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, o las lápidas votivas con el nombre y la dolencia que produjo el fallecimiento del paciente, descubiertas en el templo de Epidauro. (Kostis lB,)

La historia clínica se define como una recopilación de la información acerca de la enfermedad de un individuo. En ella se describen hallazgos, consideraciones, resultados de investigaciones y detalles del tratamiento relacionados con la enfermedad misma. En el siglo V antes de nuestra era Hipócrates influenció significativamente la narrativa médica, señalando sus dos propósitos fundamentales:

  • Debe reflejar exactamente el curso de la enfermedad.

  • Debe indicar la posible causa de la enfermedad.

La historia clínica individual es el documento básico de la atención médica primaria; tiene una función diagnóstica y sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud. Puede ser considerada como la guía metodológica para identificar integralmente los problemas de salud de cada persona y establecer no solo las necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades en este aspecto. Además de esta función diagnóstica, la historia clínica sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud. (Alonso Lanza)

Características principales de la historia clínica

Son:

  • La Integralidad, que la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción y prevención, asi como el tratamiento de la enfermedad.
  • La secuencialidad, los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
  • La racionalidad, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario determinado.
  • La disponibilidad, es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, sin dejar de ser un documento legal.
  • La oportunidad, es el diligenciamiento de los registros de atención simultanea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

La historia clínica sistematizada, ha sido la respuesta a una necesidad de este mundo, o nuevo siglo en la cual, todo ha ido avanzando de manera tal, que todo es mas fácil y de mejor acceso de manera computarizada, es por esto que se ha comenzado a implementar sistemas informaticos para el manejo optimo de los datos de la historia clínica.

Este tipo de historia tiene un impacto muy positivo en el rendimiento y productividad de los equipos de prestación de servicios de salud, no solo ha mejorado la calidad de la documentación, si no también la calidad de la consulta medica, según muchos estudios la consulta se hace mejor.

La historia clínica sistematizada como todo lo nuevo tiene sus desventajas la Seguridad: en teoría la Historia Clínica Electrónica puede ser más segura que la de papel por los mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar. Estos controles pueden ser en ocasiones vulnerados.

Temor, desconfianza: es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que necesitan la implementación de nueva tecnología (que puede ser desconocida para parte del personal) se ofrezca resistencia inicial.

Costos, formas y tiempos de implementación: la Historia Clínica Electrónica es costosa en principio. Requiere tecnología, cambios en la planta física, personal adicional y por supuesto un tiempo de empalme entre los dos métodos.

Intervención de personal ajeno a la salud: hay otras personas ajenas al personal de salud que tendrán potencial acceso a la historia electrónica. (Mitjans)

Por otro lado el soporte clásico y prácticamente único de la información clínica ha sido siempre el papel. Sin embargo el soporte papel presenta varios inconvenientes: (Alonso Lanza)

  • Escasa estructuración de la información y falta de uniformidad en la presentación, lo que dificulta la búsqueda de información. Esto se debe fundamentalmente a la libertad que la historia clínica tradicional otorga al usuario a la hora de introducir la información, aunque este problema no es exclusivo de los sistemas basados en soporte papel.
  • Existencia de información ilegible.
  • Riesgo para la integridad de la información, debido a las posibilidades de alteración de los datos y de deterioro o extravío del soporte físico.
  • Disponibilidad y accesibilidad muy limitadas.
  • Imposibilidad de independizar la forma de recoger los datos que se incorporan a la historia clínica de la forma en la que éstos se visualizan, a pesar de que las necesidades de los usuarios no tienen por qué ser las mismas en ambos casos.
  • Dudosa garantía de confidencialidad, a causa del movimiento de la historia clínica por el interior, e incluso en ocasiones el exterior, del centro sanitario.
  • Dificultad de explotación estadística de la información.

A pesar de todas estas limitaciones, el papel sigue siendo el bien más preciado en los servicios de salud, ya que hasta hace poco se ha carecido de soportes alternativos para la información clínica. (Mitjans)

La historia clínica sistematizada es una herramienta tecnológica que ofrece a las diferentes instituciones prestadoras del servicio de salud la seguridad cde disponer la información en forma rápida y oportuna y por supuesto confiable con el propósito de garantizar una atención integral y formentar la investigación que pretenda mejorar y evaluar los programas de diagnostico y tratamiento ofrecido para las diversas situaciones de salud.

Para concluir, la MBE ha traído una revolución para los médicos y el manejo de sus pacientes. Infortunadamente, no todos los profesionales médicos, optómetra u áreas de la salud la han aceptado, y tal vez esta sea la razón por la cual la calidad de vida de los pacientes no ha mejorado; pero está en nuestras manos cambiar es actitud y utilizar la MBE y sus guías clínicas en nuestra práctica profesional, así como mejorar las historias clínicas, en pro de tener evidencia y un buen seguimiento, diagnostico a los pacientes.

Para llegar a tener MBE a su punto máximo de utilización, sería interesante tener Seminario de casos clínicos entre los colegas; así existirían guías de práctica clínica para todos (o la gran mayoría) de diagnósticos y el beneficio sería tanto para las Instituciones, como para los médicos y pacientes.

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